| 1. 交付申請書 （様式第1） |
| 申請書（2MBまで） (必須) | ※ホームページより「様式1.申請書」をダウンロードし、記入・押印のうえ、PDFを添付。 パスワード付のファイルは送信できません。 |
| 2. 個別案件票（企業概要、様式第1別紙1） |
| 1. プロジェクト概要 |
| プロジェクト名 ※採択時、対外公表資料にて記載します。 (必須) | |
| プロジェクト名 (英語) ※採択時、対外公表資料にて記載します。 (必須) | |
産業分野 （申請事業者の業種ではなく、申請するプロジェクトの分野を選択） (必須) | |
| 企業規模 (必須) | 公募要領 「２．事業の内容（５）補助上限額、補助率、および採択件数」に記載の中小企業・大企業の要件 |
| 応募枠 (必須) | ※機械設備費が補助申請経費総額の過半（50％以上）を占め、総事業費が大きくなる実証事業。同じプロジェクトの応募はいずれか1枠のみ。 |
| 実施国 （2か国以上で事業を実施する場合は複数選択可） (必須) | |
| 補助事業実施に要する経費 (必須) | 円
(詳細な内訳は様式第1別紙３に記載) |
| 補助事業実施期間 (必須) | 年月日※公募要領「2．事業の内容」に記載のとおり、本事業（第二次採択）の実施期限は2025年5月30日です。2025年5月30日までの間で、今回申請する事業を完了する期日（事業完了日）をご記入ください。 |
| ２. 補助申請者概要 |
| 申請企業名 (必須) | |
| 申請企業名（英語） (必須) | |
| 代表者 役職 (必須) | |
| 代表者 氏名 (必須) | 姓 名 |
| ホームページ（URL） (必須) | |
| 法人番号（13桁） (必須) | |
| 郵便番号 (必須) | - |
| 都道府県 (必須) | |
| 市区町村 (必須) | |
| 町名番地 (必須) | |
| ビル建物名 | |
| 設⽴年⽉(⻄暦︓YYYY 年 MM⽉) (必須) | |
| 課税所得の年平均額 (必須) | 確定している（申告済みの）直近過去３年分の各年又は各事業年度の課税所得 の年平均額について、下記のいずれかにチェックしてください。 （課税所得額が１５億円の年がある場合は、過去３年分の課税所得額を記載。）
＜課税所得額：(前年)〇億円、(2年前)〇億円、(3年前)〇億円＞ ※上記への該当有無確認のため、必要がある場合には、納税証明書等の提出を求めることがあります。 |
| 資本金(出資金) (単位：円） (必須) | 円 |
| 従業員数 (必須) | 名 |
| 業種・業務内容 (必須) | |
| 共同提案者名 （単独申請の場合は、記載不要） | |
| ３．連絡担当者 ※日本法人とおよびその海外現地子会社の共同申請の場合は、両企業からそれぞれ1名ずつ連絡担当者を記入してください。 ※複数の日本法人による共同申請の場合は、主提案法人（幹事法人）1社の連絡担当者の記入のみでかまいません。 |
| 連絡担当者 役職 (必須) | |
| 連絡担当者 氏名 (必須) | 姓 名 |
| 電話番号 (必須) | -- |
| 連絡担当者 メールアドレス (必須) | |
| 連絡担当者2 役職 (必須) | |
| 連絡担当者2 氏名 (必須) | 姓 名 |
| 電話番号2 (必須) | -- |
| 連絡担当者2 メールアドレス (必須) | |
（※複数国での実施等で、協働するASEAN企業が複数いる場合は、全てご記載ください） |
協働予定のASEAN企業数
(必須) | |
| 名称 (必須) | |
| 代表者 役職 (必須) | |
| 代表者 氏名 (必須) | |
| ホームページ（URL） (必須) | |
| 住所 (必須) | |
| 設立年月(西暦：YYYY年) (必須) | |
| 資本金(出資金) (単位：円） (必須) | 円 |
| 従業員数 (必須) | 名 |
| 業種・業務内容 (必須) | |
| 申請者との役割分担 (必須) | |
協働予定のASEAN企業は、ASEANに登記されている企業か (必須) | |
※以下全て必須項目になります。 |
| 名称（2社目） (必須) | |
| 代表者 役職（2社目） (必須) | |
| 代表者 氏名（2社目） (必須) | |
| ホームページ （URL_2社目） (必須) | |
| 住所（2社目） (必須) | |
| 設立年月 (西暦：YYYY年_2社目) (必須) | |
| 資本金(出資金) (単位：円_2社目） (必須) | 円 |
| 従業員数（2社目） (必須) | 名 |
| 業種・業務内容（2社目） (必須) | |
| 申請者との役割分担 （2社目） (必須) | |
協働予定のASEAN企業は、ASEANに登記されている企業か（2社目） (必須) | |
※以下全て必須項目になります。 |
| 名称（3社目） (必須) | |
| 代表者 役職（3社目） (必須) | |
| 代表者 氏名（3社目） (必須) | |
| ホームページ （URL_3社目） (必須) | |
| 住所（3社目） (必須) | |
| 設立年月 (西暦：YYYY年_3社目) (必須) | |
| 資本金(出資金) (単位：円_3社目） (必須) | 円 |
| 従業員数（3社目） (必須) | 名 |
| 業種・業務内容（3社目） (必須) | |
| 申請者との役割分担 （3社目） (必須) | |
協働予定のASEAN企業は、ASEANに登記されている企業か（3社目） (必須) | |
（※4社目以降は下記テキスト欄に3社目まで記載したものと同様の項目を全てご記載ください） 以下の11項目全てが必須事項になります。
１．【名称】 ２．【代表者_役職】 ３．【代表者_氏名】 ４．【ホームページ】 ５．【住所】 ６．【設立年月日（西暦：YYYY年）】 ７．【資本金(出資金)(単位：円）】 ８．【従業員数】
９．【業種・業務内容】 １０．【申請者との役割分担】 １１．【協働予定のASEAN企業は、ASEANに登記されている企業か】 はい/いいえ
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| 協働企業（4社目） | |
| 協働企業（5社目） ※6社以上の場合は、この欄に続けてご記載ください。 | |