| 1. 交付申請書 （様式第1） |
| 申請書（2MBまで） (必須) | ※ホームページより「様式1.申請書」をダウンロードし、記入・押印のうえ、PDFを添付。 パスワード付のファイルは送信できません。 |
| 2. 個別案件票（企業概要、様式第1別紙1） |
| プロジェクト名 ※採択時、対外公表資料にて記載します。 (必須) | 〇〇国における△△の導入に係る実証事業 |
| プロジェクト名 (英語) ※採択時、対外公表資料にて記載します。 (必須) | The Project of △△ in 〇〇 |
| 法人番号（13桁） (必須) | |
| 1. 補助申請者概要 |
| 申請企業名 (必須) | |
| 申請企業名（英語） (必須) | |
| 代表者 役職 (必須) | |
| 代表者 氏名 (必須) | 姓 名 |
| ホームページ（URL） (必須) | |
| 郵便番号 (必須) | - |
| 都道府県 (必須) | |
| 市区町村 (必須) | |
| 町名番地 (必須) | |
| ビル建物名 | |
| 設立年月 (西暦：YYYY年MM月) (必須) | |
| 課税所得の年平均額 (必須) | 確定している（申告済みの）直近過去３年分の各年又は各事業年度の課税所得 の年平均額について、下記のいずれかにチェックしてください。 （課税所得額が１５億円超の年がある場合、過去３年分の課税所得額を記載 してください）
＜課税所得額：(前年)〇億円、(2年前)〇億円、(3年前)〇億円＞ ※上記への該当有無確認のため、必要がある場合には、納税証明書等の提出を求めることがあります。 |
| 資本金(出資金) (単位：千円） (必須) | 千円 |
| 従業員数 (必須) | 名 |
| 業種・業務内容 (必須) | |
| 企業規模（大企業／中小企業） (必須) | いずれかを選択ください。
公募要領 「２．事業の内容（４）補助上限額、補助率、および採択件数」に記載の中小企業・大企業の要件を参照ください。
|
| 実施国 (必須) | 以下いずれかを選択し、事業を実施する国を記入。
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| 実施国： (必須) | |
| 実施国 （すべてご記入ください）： (必須) | |
| 補助事業実施に要する経費 (単位：千円） (必須) | 千円
※詳細な内訳は様式第1別紙３に記載 |
| 共同提案者名 （単独申請の場合は、記載不要） | |
| ２．連絡担当者 |
| 連絡担当者 役職 (必須) | |
| 連絡担当者 氏名 (必須) | 姓 名 |
| 電話番号 (必須) | -- |
| 連絡担当者 メールアドレス (必須) | |
（※複数国での実施等で、協働するASEAN企業が複数いる場合は、全てご記載ください） |
協働予定のASEAN企業数
(必須) | |
| 名称 (必須) | |
| 代表者 役職 (必須) | |
| 代表者 氏名 (必須) | |
| ホームページ（URL） (必須) | |
| 住所 (必須) | |
| 設立年月(西暦：YYYY年) (必須) | |
| 資本金(出資金) (単位：千円） (必須) | 千円 |
| 従業員数 (必須) | 名 |
| 業種・業務内容 (必須) | |
| 申請者との役割分担 (必須) | |
協働予定のASEAN企業は、ASEANに登記されている企業か (必須) | |
※以下全て必須項目になります。 |
| 名称（2社目） (必須) | |
| 代表者 役職（2社目） (必須) | |
| 代表者 氏名（2社目） (必須) | |
| ホームページ （URL_2社目） (必須) | |
| 住所（2社目） (必須) | |
| 設立年月 (西暦：YYYY年_2社目) (必須) | |
| 資本金(出資金) (単位：千円_2社目） (必須) | 千円 |
| 従業員数（2社目） (必須) | 名 |
| 業種・業務内容（2社目） (必須) | |
| 申請者との役割分担 （2社目） (必須) | |
協働予定のASEAN企業は、ASEANに登記されている企業か（2社目） (必須) | |
※以下全て必須項目になります。 |
| 名称（3社目） (必須) | |
| 代表者 役職（3社目） (必須) | |
| 代表者 氏名（3社目） (必須) | |
| ホームページ （URL_3社目） (必須) | |
| 住所（3社目） (必須) | |
| 設立年月 (西暦：YYYY年_3社目) (必須) | |
| 資本金(出資金) (単位：千円_3社目） (必須) | 千円 |
| 従業員数（3社目） (必須) | 名 |
| 業種・業務内容（3社目） (必須) | |
| 申請者との役割分担 （3社目） (必須) | |
協働予定のASEAN企業は、ASEANに登記されている企業か（3社目） (必須) | |
（※4社目以降は下記テキスト欄に3社目まで記載したものと同様の項目を全てご記載ください） 以下の11項目全てが必須事項になります。
１．【名称】 ２．【代表者_役職】 ３．【代表者_氏名】 ４．【ホームページ】 ５．【住所】 ６．【設立年月日（西暦：YYYY年）】 ７．【資本金(出資金)(単位：千円）】 ８．【従業員数】
９．【業務・業務内容】 １０．【申請者との役割分担】 １１．【協働予定のASEAN企業は、ASEANに登記されている企業か】 はい/いいえ
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| 協働企業（4社目） | |
| 協働企業（5社目） ※6社以上の場合は、この欄に続けてご記載ください。 | |