日ASEANにおけるアジアDX促進事業(第三回公募) 応募フォーム

 

日ASEANにおけるアジアDX促進事業(第三回公募)
応募フォーム

公募締切:2022年6月30日(木)17時00分必着

※「 応募フォーム(様式第1別紙1および2)記入例 」をご覧の上、ご入力ください。
※フォームへの⼊⼒は120分で切断されます。記⼊内容も保存されません。
記⼊時間が120分を超える場合は予めWORD・メモ帳などへの保存をおすすめします。

1. 交付申請書 (様式第1
申請書(2MBまで) (必須)
※ホームページより「様式1.申請書」をダウンロードし、記入・押印のうえ、PDFを添付。
パスワード付のファイルは送信できません。
2. 個別案件票(企業概要、様式第1別紙1)
プロジェクト名  
※採択時、対外公表資料にて記載します。
(必須)
〇〇国における△△の導入に係る実証事業
プロジェクト名 (英語)
※採択時、対外公表資料にて記載します。
(必須)
The Project of △△ in 〇〇
法人番号13桁) (必須)
1. 補助申請者概要
申請企業名 (必須)
申請企業名(英語) (必須)
代表者 役職 (必須)
代表者 氏名 (必須)
ホームページ(URL) (必須)
郵便番号 (必須)-
都道府県 (必須)
市区町村 (必須)
町名番地 (必須)
ビル建物名
設立年月
(西暦:YYYY年MM月)
(必須)
課税所得の年平均額 (必須)
確定している(申告済みの)直近過去3年分の各年又は各事業年度の課税所得 の年平均額について、下記のいずれかにチェックしてください。
(課税所得額が15億円超の年がある場合、過去3年分の課税所得額を記載 してください)
 

 

<課税所得額:(前年)〇億円、(2年前)〇億円、(3年前)〇億円> 
※上記への該当有無確認のため、必要がある場合には、納税証明書等の提出を求めることがあります。

資本金(出資金)
(単位:千円)
(必須)
千円
従業員数 (必須) 名
業種・業務内容 (必須) 
企業規模(大企業/中小企業)



(必須)
いずれかを選択ください。

 

公募要領 「2.事業の内容(4)補助上限額、補助率、および採択件数」に記載の中小企業・大企業の要件を参照ください。

実施国


(必須)
以下いずれかを選択し、事業を実施する国を記入。

 
実施国: (必須) 
実施国
(すべてご記入ください):
(必須)
 
補助事業実施に要する経費
(単位:千円)
(必須)
千円 ※詳細な内訳は様式第1別紙3に記載
共同提案者名
(単独申請の場合は、記載不要)
2.連絡担当者
連絡担当者 役職 (必須)
連絡担当者 氏名 (必須)
電話番号 (必須)--
連絡担当者 メールアドレス (必須)

※確認のため、再度入力をしてください
3.協働するASEAN企業の概要
(※複数国での実施等で、協働するASEAN企業が複数いる場合は、全てご記載ください)
協働予定のASEAN企業数

(必須)


名称 (必須)
代表者 役職 (必須)
代表者 氏名 (必須)
ホームページ(URL) (必須)
住所 (必須)
設立年月(西暦:YYYY年) (必須)
資本金(出資金)
(単位:千円)
(必須)
千円
従業員数 (必須) 名
業種・業務内容 (必須) 
申請者との役割分担 (必須) 
協働予定のASEAN企業は、ASEANに登記されている企業か
(必須)


3.協働するASEAN企業の概要(2社目)
※以下全て必須項目になります。
名称(2社目) (必須)
代表者 役職(2社目) (必須)
代表者 氏名(2社目) (必須)
ホームページ
(URL_2社目)
(必須)
住所(2社目) (必須)
設立年月
(西暦:YYYY年_2社目)
(必須)
資本金(出資金)
(単位:千円_2社目)
(必須)
千円
従業員数(2社目) (必須) 名
業種・業務内容(2社目) (必須) 
申請者との役割分担
(2社目)
(必須)
 
協働予定のASEAN企業は、ASEANに登記されている企業か(2社目)
(必須)


3.協働するASEAN企業の概要(3社目)
※以下全て必須項目になります。
名称(3社目) (必須)
代表者 役職(3社目) (必須)
代表者 氏名(3社目) (必須)
ホームページ
(URL_3社目)
(必須)
住所(3社目) (必須)
設立年月
(西暦:YYYY年_3社目)
(必須)
資本金(出資金)
(単位:千円_3社目)
(必須)
千円
従業員数(3社目) (必須) 名
業種・業務内容(3社目) (必須) 
申請者との役割分担
(3社目)
(必須)
 
協働予定のASEAN企業は、ASEANに登記されている企業か(3社目)
(必須)


3.協働するASEAN企業の概要
(※4社目以降は下記テキスト欄に3社目まで記載したものと同様の項目を全てご記載ください)
以下の11項目全てが必須事項になります。

1.【名称】
2.【代表者_役職】
3.【代表者_氏名】
4.【ホームページ】
5.【住所】
6.【設立年月日(西暦:YYYY年)】
7.【資本金(出資金)(単位:千円)】
8.【従業員数】
9.【業務・業務内容】
10.【申請者との役割分担】
11.【協働予定のASEAN企業は、ASEANに登記されている企業か】 はい/いいえ

協働企業(4社目)
協働企業(5社目)
※6社以上の場合は、この欄に続けてご記載ください。


【お問い合わせ】
日ASEANにおけるアジアDX促進事業支援事務局(ADX実証)
担当︓黒木、尾⼭、安池
TEL:03-3582-5644/E-mail:DX_POC@jetro.go.jp