| ０. 交付申請書(様式第1) |
| 申請書（2MBまで） (必須) | ※ホームページより「様式1 交付申請書」をダウンロードし、記入・押印のうえ、PDFを添付。 パスワード付のファイルは送信できません。 |
| １．プロジェクト概要 |
プロジェクト名
(日本語)
※採択時、対外公表資料にて記載します。
何の分野のどういう事業かわかる名称をご記入ください。
例：○○分野における○○○を目的とした○○○の実証事業 (必須) | 〇〇分野における△△△の実証事業 |
| プロジェクト名(英語) ※採択時、対外公表資料にて記載します。 (必須) | The Project of △△ in 〇〇 |
| 分野 (必須) | |
| 補助事業実施に要する経費
(必須) | 円
（詳細な内訳は様式第1別紙３に記載） |
| 補助事業実施期間※ (必須) | 補助交付契約締結日～年月日
※公募要領「2．事業の内容」に記載のとおり、本事業の実施期限は2027年1月29日です。2027年1月29日までの間で、今回申請する事業を完了する期日（事業完了日）をご記入ください。
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| ２．補助申請者概要 |
| ２ー１ 申請企業情報 |
| 申請企業名(日本語) (※正式名称、日本語・英語両方で記載) (必須) | |
| 申請企業名(英語) (必須) | |
| 法人番号(13桁) (必須) | |
| 事業類型 (必須) | |
企業分類 種類 (必須) |
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| 企業分類 規模 (必須) | いずれかを選択ください。
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| 企業規模に関する確認 (必須) |
公募要領 「２．事業の内容（６）補助上限額、補助率、および採択件数」に記載の中小企業・大企業の要件
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| 代表者 役職 (必須) | |
代表者 氏名
(フルネーム) (必須) | 姓 名 |
| ホームページ(URL) (必須) | |
| 郵便番号 (必須) | - |
| 都道府県 (必須) | |
| 市区町村 (必須) | |
| 町名番地 (必須) | |
| ビル建物名 | |
| 設立年月 (西暦：YYYY年MM月) (必須) | |
| 課税所得の年平均額 (必須) | 確定している（申告済みの）直近過去３年分の各年又は各事業年度の課税所得 の年平均額について、下記のいずれかにチェックしてください。 ※上記への該当有無確認のため、必要がある場合には、納税証明書等の提出を求めることがあります。 |
| 資本金(出資金) (単位：円） (必須) | 円 |
| 出資比率 (必須) | 例） A社 ●●％、 Ｂ社●●％・・・・・
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| 従業員数 (必須) | 名 |
| 業種・業務内容 (必須) | |
| ２－２ 申請者親会社情報(在日外資系企業の場合) |
| 親会社 名称 (必須) | |
親会社所在国(在日外資系企業の場合) ※申請者が日本企業の場合も「日本」とご入力ください。 (必須) |
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ホームページ (必須) |
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| 親会社 代表者 役職 (必須) | |
| 親会社 代表者名 (必須) | 姓 名 |
| 親会社 住所 (必須) | |
| 親会社 従業員数 (必須) | 名 |
親会社 資本金額
(現金通貨建て) (必須) | |
| 業種・業務内容 (必須) | |
| ３．２－１ 申請企業の連絡担当者(2名分) |
連絡担当者 氏名
(フルネーム)1 (必須) | 姓 名 |
| 連絡担当者 役職1 (必須) | |
| 電話番号1 (必須) | -- |
| 連絡担当者 メールアドレス1 (必須) |
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連絡担当者 氏名
(フルネーム)2 (必須) | 姓 名 |
| 連絡担当者 役職2 (必須) | |
| 電話番号2 (必須) | -- |
| 連絡担当者 メールアドレス2 (必須) |
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| ４．協働先企業の概要 |
協働予定の企業数
(必須) | |
| 名称(正式な企業・団体名) (必須) | |
| 代表者 役職 (必須) | |
| 代表者 氏名 (必須) | |
| ホームページ(URL) (必須) | |
| 住所 (必須) | |
親会社所在国(在日外資系企業の場合)
※協働企業が日本企業の場合も「日本」とご入力ください。 (必須) | |
| 設立年月
(西暦：YYYY年MM月) (必須) | |
| 資本金(出資金)
(単位：円） (必須) | 円 |
| 出資比率 (必須) | 例） A社 ●●％、 Ｂ社●●％・・・・・
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| 従業員数 (必須) | 名 |
形態
(必須) |
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| 業種・業務内容 (必須) | |
| 本事業における申請者との役割分担 (必須) | |
| 協働予定の企業は、日本または本社所在国に法人登記されているか (必須) | |
| ４．協働先企業の概要(2社目) |
| 名称(正式な企業・団体名_2社目) | |
| 代表者 役職(2社目) | |
| 代表者 氏名(2社目) | |
| ホームページ(URL_2社目) | |
| 住所(2社目) | |
親会社所在国(在日外資系企業の場合_2社目)
※協働企業が日本企業の場合も「日本」とご入力ください。 | |
| 設立年月
(西暦：YYYY年MM月_2社目) | |
| 資本金(出資金)
(単位：円_2社目) | 円 |
| 出資比率(2社目) | 例） A社 ●●％、 Ｂ社●●％・・・・・
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| 従業員数(2社目) | 名 |
形態(2社目)
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| 業種・業務内容(2社目) | |
| 本事業における申請者との役割分担(2社目) | |
| 協働予定の企業は、日本または本社所在国に法人登記されているか(2社目) | |
| ４．協働先企業の概要(3社目) |
| 名称(正式な企業・団体名_3社目) | |
| 代表者 役職(3社目) | |
| 代表者 氏名(3社目) | |
| ホームページ(URL_3社目) | |
| 住所(3社目) | |
親会社所在国(在日外資系企業の場合_3社目)
※協働企業が日本企業の場合も「日本」とご入力ください。 | |
| 設立年月
(西暦：YYYY年MM月_3社目) | |
| 資本金(出資金)
(単位：円_3社目） | 円 |
| 出資比率(3社目) | 例） A社 ●●％、 Ｂ社●●％・・・・・
|
| 従業員数(3社目) | 名 |
形態(3社目)
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| 業種・業務内容(3社目) | |
| 本事業における申請者との役割分担(3社目) | |
| 協働予定の企業は、日本または本社所在国に法人登記されているか(3社目) | |
| 協働企業（4社目） | |
| 協働企業（5社目） ※6社以上の場合は、この欄に続けてご記載ください。 | |
| 過去３年分の課税所得額 (必須) | 課税 所得額が１５億超の年がある場合は、過去３年分の課税所得額を記載。 ＜課税所得額︓(前年)〇億円、(2年前)〇億円、(3年前)〇億円＞
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| その他 |
| 過去5年以内にジェトロの対日投資支援を受けたことがあるか (必須) | |
| J-Bridge事業を利用したことがあるか (必須) | |
| J-Startup企業であるか (必須) | |
| 本補助金事業を何で知ったか (必須) | |