| ご参加者様情報 |
| ご氏名（日本語）
【必須】 | |
| ご氏名（英語）
【必須】 | 半角英数字で入力ください。 |
貴社名（日本語）
【必須】 | |
貴社名（英語）
【必須】 | 半角英数字で入力ください。 |
| 日本本社名（英語） ※在米日系企業様のみ | |
| ご所属部署名（英語） 【必須】 | 半角英数字で入力ください。 |
| お役職名（英語） 【必須】 | 半角英数字で入力ください。 |
| 貴社HP等のURL | |
| 顔写真 【必須】 | ※ファイルサイズ：1.5MBまで。 ※正面無帽、無背景などパスポート申請用写真に準拠 【JPG、PNG】いずれかのデータのアップロードが可能です。 ※ファイル名は半角英数字を使用し、【氏名】を入れてください。
|
| TEL （国番号から） 【必須】 | ※国番号からご入力ください |
| Eメールアドレス
【必須】 | |
| 貴社業種 【必須】 | ※複数チェック可 |
| 貴社概要（英語） 【必須】 | 100-150字程度を目安にご記入願います。（半角英数字） |
| ミッション日程中のご連絡先 | ※ミッション日程中、ご本人様と連絡がつく携帯電話番号など、国番号からご入力ください ※番号が判明していない場合には空欄のままで構いません。 |
| パスポート情報
（※8月21日のケネディ宇宙センター訪問等のため、パスポート情報の事前登録が必要となります） |
| パスポートの顔写真付きページ 【必須】 | ※パスポートの顔写真付きのページをスキャンの上、アップロード願います。 ※ファイルサイズ：1.5MBまで。 ※ファイル名は半角英数字を使用し、【氏名】を入れてください。
|
| 出生地（生まれた都市） 【必須】 | |
|
正式で長期的な居住住所（本拠地）（例：日本の住所、実家の住所など） 【必須】 | |
| 米国市民、居住者（非市民）、非居住者のどれに該当しますか？ 【必須】 | |
| VISA Waiver Program（
ビザ免除プログラム）を利用しますか？（例：ESTA） 【必須】 | |
| VISAもしくはグリーンカード情報
※8月21日のケネディ宇宙センター訪問等のため、VISAもしくはグリーンカード情報の事前登録が必要となります。
※「米国在住の外国籍者（グリーンカード保持者含む）」もしくは「米国非居住の外国籍者」でESTAを利用しない方はアップロードをお願いします。 |
| VISAもしくはグリーンカードの顔写真付きページ 【必須】 |
※VISAもしくはグリーンカードの顔写真付きのページをスキャンの上、アップロード願います。
※ファイルサイズ：1.5MBまで。
※ファイル名は半角英数字を使用し、【氏名】を入れてください。
|
セントラルフロリダ大学（UCF）のResearch Park Incubator訪問時に、
希望される方には、スタートアップなどとの面談設定をサポートさせていただきます。
UCFのBusiness Incubation Programでの支援スタートアップは以下のウェブサイトをご参照ください。
https://incubator.ucf.edu/companies/ |
| UCF Business Incubation Programでの支援スタートアップなどとの1on1の面談（英語、10分程度）を希望しますか？ 【必須】 | |
| 面談相手向けの貴社概要（英語） 【必須】 | 300-500字程度を目安にご記入願います。（半角英数字） |
| 上記リンクよりご確認いただき、面談を希望されるスタートアップがあれば、企業名を記入願います。 | |
| 日本または任地での緊急連絡先 |
| 緊急連絡者名 【必須】 | |
| 続柄 【必須】 | |
| TEL 【必須】 | |
| 窓口ご担当者様情報 |
窓口ご担当者の有無 【必須】 | |
| 上記質問にて「有り」と回答した方のみご入力ください |
| 窓口ご担当者名（日本語） 【必須】 | |
| 窓口ご担当者TEL 【必須】 | ※国番号からご入力ください |
| 窓口ご担当者Email 【必須】 | |
| アメリカでのビジネスにおけるご関心事項 | ※複数チェック可 |
| 備考 | |
| 事務局からのご連絡事項・注意事項・合意事項 |
※注意事項
1. 本ミッションは、現地集合・現地解散型のミッションとなります。参加者様の現地までの往復航空券、空港・ホテル往復送迎、海外旅行保険等は各自でご手配ください。
2. 本ミッションは、原則として、日本語で実施します。通訳を手配する予定ですが、一部訪問先では、英語のみで実施（通訳なし）となる可能性もございます。
3. 本ミッションは原則として、ミッション公式日程の全行程へのご参加を、お申込みの条件とします。
4. 本申込書にご記入頂く情報のうち、「参加者情報」の一部につきましては、ミッション催行時に視察先ならびに交流相手に参加者リストとして提供いたしますので、予めご了承ください。
5. 一部訪問先企業の意向により同業他社様の本ミッションへのご参加をお断りする場合がありますので、あらかじめご承知置きください。
6. ご参加希望者が多数となった場合には、誠に恐れ入りますが、一社様あたりのご参加人数を制限させていただくことがございます。あらかじめご了承くださいますようお願い申し上げます。
7. ジェトロからご参加確認及び催行決定の連絡を受け取った後に、航空券等の手配を開始いただくようお願いします。
8. 天災地変、戦乱、暴動、現地の運送、宿泊機関等の旅行サービス提供の中止、官公署の命令その他のジェトロの関与し得ない事由等により本ミッションが中止された場合においても、予約されたホテル、航空券等のキャンセル料その他の経費・損害をジェトロが補填することはいたしませんのであらかじめご了承ください。
9. 現在、反社会的勢力（反社会的勢力の定義等は、ジェトロの「反社会的勢力への対応に関する規程」）に該当せず、かつ、関係を有しないこと。また将来にわたっても反社会的勢力との関係を持つ意思がないことを条件とします。
11. 本申込書にご記入頂く情報は、米国フロリダ州ビジネス環境視察ミッションの実施・運営、アンケート・成果把握、フォローアップ及び共催機関との成果共有のために利用します。その他の個人情報に関する点につきましてはJETRO個人情報保護方針に基づいて適切にお取扱いいたします。
12. 参加後、参加者アンケートに回答をいただきます。
※合意事項
1. イベントへの誠実な参加
ジェトロが企画するイベントの工程に基づき、イベントに参加するジェトロの担当事務局の指示に従い、誠実にイベントに参加します。
イベントの内容や日程に関する急な変更等が生じる場合も、事業の実施を阻害することなく、他の同行者、訪問先、及びジェトロ事務局に対する適正なマナーに配慮のうえ参加します。
2. ジェトロ事務局からの指示や注意喚起
ジェトロ事務局が不相応と判断する振る舞いや行動に対し、指示や注意喚起を行う場合、即座にこれらを改善の上、取りやめます。
3. 秘密の保持
イベントへの参加に起因又は関連し、書面、電磁的方法、口頭その他、方法の如何を問わず、開示され、又は知りえた他の同行者、訪問先又はジェトロに関する一切の製品、技術、経営及びジェトロ又は開示者が秘密として指定する情報を秘密として保持し、ジェトロ及び他の開示者の事前の承諾なく第三者に開示しません。
イベント中に得た資料や撮影した写真・動画を許可なくインターネットに開示又はウェブサイトやSNS上に掲載しません。
4. 禁止行為
以下の各号に記載の行為を他参加者、訪問先およびジェトロ事務局に対して行いません。
脅迫、名誉棄損、侮辱、ひどい暴言など「精神的な攻撃」
暴行・障害など「身体的な攻撃」
事務局の業務上明らかに不要なことや遂行不可能なことの強制、仕事の妨害等の「過大な要求」
私的なことに過度に立ち入るなど迷惑行為による「個の侵害」
その他、ジェトロ事務局が不相当と判断する行為
5. 違反の場合の措置
万が一、本同意書に定める各事項を遵守できない場合、イベントに参加中であるか否かを問わず、ジェトロ事務局より参加の取り止めを指示され、又は、以後の各イベントへの参加が認められなくなることがあることを理解のうえ、当該指示等があった場合にはこれに従います。
前項の場合、ジェトロは何らの責めを負うものではなく、ジェトロに対し特段の申し立ては 行わないことを確認します。 |
| 事務局からの連絡事項・注意事項・合意事項をよくお読みになり、チェックをお願います。 【必須】 | |